ПРАВЛІННЯ ПЕНСІЙНОГО ФОНДУ УКРАЇНИ

ПОСТАНОВА

02.05.2022

м. Київ

N 4-1

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
18 травня 2022 р. за N 532/37868

Про затвердження форми витягу з Електронного реєстру листків непрацездатності

Відповідно до пунктів 9, 10 Положення про Пенсійний фонд України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 23 липня 2014 року N 280, пункту 16 Порядку організації ведення Електронного реєстру листків непрацездатності та надання інформації з нього, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 квітня 2019 року N 328 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 31 березня 2021 року N 323), правління Пенсійного фонду України

ПОСТАНОВЛЯЄ:

1. Затвердити форму витягу з Електронного реєстру листків непрацездатності, що додається.

2. Департаменту з питань цифрового розвитку, цифрових трансформацій і цифровізації (Бондаренко О.) разом з Юридичним департаментом (Рябцева Т.) подати цю постанову на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.

3. Ця постанова набирає чинності з дня її офіційного опублікування.

Голова правління	Євгеній КАПІНУС
ПОГОДЖЕНО:
Міністр соціальної політики	Марина ЛАЗЕБНА

ЗАТВЕРДЖЕНО
Постанова правління Пенсійного фонду України
02 травня 2022 року N 4-1

ФОРМА

QR cod

ВИТЯГ
З ЕЛЕКТРОННОГО РЕЄСТРУ ЛИСТКІВ НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

Індексний номер витягу
Дата, час формування
Витяг надав

ДД.ММ.РРРР               ГГ:ХХ:СС
__________________________________
                    (найменування територіального органу Пенсійного фонду України)

Відомості про заявника

__________________________________
        (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) та/або найменування страхувальника)

РНОКПП/ЄДРПОУ

Відомості про
пред'явлений документ,
що посвідчує особу
 (представника)
(для паперової форми)

Тип документа	Серія (за наявності)	Номер	Дата видачі	Ким видано документ
1	2	3	4	5

дата, час реєстрації запиту ДД.ММ.РРРР ГГ:ХХ:СС;
запит N ____

Параметри запиту*

РНОКПП

Прізвище
Ім'я
По батькові
(за наявності)

Дата народження

ДД

.

ММ

.

Р

Р

Р

Р

Реєстраційний номер листка непрацездатності

XXXXXXXXXX-XXXXXXXXXXXXX-X

Номер медичного висновку
про тимчасову непрацездатність

Номер випадку непрацездатності

XXXXXXXXXX

Код за ЄДРПОУ страхувальника

Період тимчасової непрацездатності**

з ДД.ММ.РРРР по ДД.ММ.РРРР

Актуальна інформація про записи в Електронному реєстрі листків непрацездатності
У випадку відсутності актуальної інформації про записи в Електронному реєстрі листків непрацездатності на дату та час реєстрації запиту за вказаними параметрами, формується повідомлення "Відсутні відомості".


Витяг сформовано засобами автоматичних систем Пенсійного фонду України ДД.ММ.РРРР ГГ:ХХ:СС
індексний N ____

Дані про застраховану особу:
прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) застрахованої особи

Дата народження

ДД

.

ММ

.

Р

Р

Р

Р

Стать

         жіноча            чоловіча

РНОКПП (за наявності)

Інформація про електронний листок непрацездатності:

N з/ п	Номер листка непраце- здатності	Дата реєстрації	Дата відкриття	Дата закриття	Статус	Категорія медичного висновку	Номер випадку непраце- здатності	Відмітка про закор- дон	Відмітка про зв'язок медичного висновку із професійною діяльністю	Ознака алкого- льного/ наркоти- чного сп'яніння
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.
2.
3.

Відомості про порушення режиму лікування:

N з/п	Номер випадку непрацездатності	Номер листка непрацездатності	Дата реєстрації листка непрацездатності	Дата порушення режиму лікування	Вид порушення режиму лікування
1.	2	3	4	5	6
1.
2.

Відомості про страхувальника:

N з/п	Код  ЄДРПОУ/РНОКПП	Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) та/або найменування страхувальника	Ознака основного місця роботи (Так/Ні)	Номер випадку непрацездатності
1	2	3	4	5
1.
2.

Відомості про медичний заклад, фізичну особу - підприємця, що має ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, яким сформовано медичний висновок про тимчасову непрацездатність, або орган опіки і піклування, яким внесено відомості про усиновлення:

N з/п	Номер випадку непрацездатності	Номер листка непрацездатності	Номер медичного висновку	Код ЄДРПОУ/РНОКПП	Найменування медичного закладу та/або прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

Найменування посади уповноваженої особи територіального органу Пенсійного фонду України

__________________ (підпис)

Власне ім'я ПРІЗВИЩЕ***

____________
* Пошук відомостей здійснюється за прізвищем, власним іменем, по батькові (за наявності) та датою народження застрахованої особи або її реєстраційним номером облікової картки платника податків за принципом повного збігу всіх зазначених ідентифікаторів пошуку окремо для кожного номера випадку непрацездатності.

** Обов'язкове поле для заповнення

*** Заповнюється у паперовій формі витягу.

Витяг в електронній формі через електронні кабінети застрахованої особи або страхувальника на вебпорталі електронних послуг Пенсійного фонду України надається у вигляді файлу формату .p7s, який містить кваліфіковану електронну печатку Пенсійного фонду України.

В. о. директора Департаменту з питань цифрового розвитку, цифрових трансформацій і цифровізації

Олена БОНДАРЕНКО